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糖心肾——共病破局新逻辑。
心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和糖尿病三者常常相互关联、相互影响。当存在共病状态时，患者的预后往往较差，死亡风险显著增加。面对这种复杂情况，传统的单一疾病管理策略往往难以取得令人满意的效果。在此严峻形势下，2023年美国心脏协会（AHA）提出了心-肾-代谢（CKM）综合征的概念，糖、心、肾综合管理策略应运而生，为疾病的防治提供了全新的视角，CKM综合管理理念也得到了越来越多的关注。
特邀中山大学孙逸仙纪念医院严励教授，立足临床实践视角，围绕CKM理念的核心价值、跨学科协作路径以及药物治疗策略展开系统性阐释，以期为临床诊疗实践提供科学指导。
CKM综合管理：不同学科的认知共鸣
CKM综合征的提出，强调了从单一器官管理向全身系统干预转变的必要性。严励教授则基于内分泌学科的临床实践特征与病理认知逻辑，着重强调“代谢”在患者综合管理中的优先地位——尤其在涉及心脏、肾脏功能关联的临床考量中，需将代谢调控置于核心环节，以此建立三者间的联动管理认知；尽管这一基于内分泌学科视角的观点尚未形成学界共识的标准表述，但正因其源于不同学科的独特认知角度，与CKM综合征在“全身系统综合管理”的核心逻辑上仍形成了高度的认知共鸣。
从心血管内科的视角来看，动脉粥样硬化引发的靶器官损害，无论其发生、发展过程，还是预后改善的关键环节，涉及的病理生理机制及干预核心靶点，最终都指向全身代谢稳态的失衡。具体而言，血糖紊乱、血脂异常、凝血功能障碍等代谢指标的异常，均能提示心血管事件的发生风险。从内分泌学科的视角出发，严励教授表示，代谢性疾病的长期管理不能止步于代谢指标的单维度调控。在选择降糖药物时，必须突破“将血糖控制为唯一目标”的认知局限，优先纳入具有明确心肾保护证据的药物种类。而这种“立足代谢干预、同步守护心肾”的临床思维，也正是确立“代谢优先”定位的关键支撑。
尽管上述观点体现出不同学科的视角侧重，但在核心认知层面却高度契合——均明确代谢异常是患者发生心肾并发症的危险因素。因此在临床诊疗实践中，需突破局限于疾病的局部性干预或代谢指标的单一化调控的思维定式，转而将代谢、心血管、肾脏作为有机统一的整体实施综合防治与系统管理，以此来有效延缓CVD、CKD的进展。
跨学科共病共治：糖尿病核心管理模式
严励教授指出，近20年来，糖尿病的防治与管理理念发生了深刻转变：从传统的“以控制为核心”迈向“以健康促进为目标”。传统模式下学科壁垒明显，各科室多局限于单一维度干预。如内分泌科仅聚焦血糖控制，易忽视其伴发的肾损伤、心血管风险等问题；肾内科侧重于肾功能维护，却常忽视代谢异常等上游危险因素，导致单纯肾脏替代治疗（RRT）难以改善预后。针对上述局限，严励教授强调，多学科“共病共治”是关键——即通过跨学科整合干预，对有共同危险因素的跨系统疾病实施全维度管理。这一理念与CKM综合征的核心认知高度契合——即强调代谢异常与心、脑、肾损伤的内在关联性，若对此忽视则会导致风险叠加。基于此，糖尿病诊疗全流程的多学科协作具有不可替代的必要性。
为更直观地阐述这一理念，严励教授结合典型临床案例进行分析：一名长期糖尿病患者因血糖控制不佳，不仅合并高血压、血脂异常及CKD，近期还因糖尿病足出现足部感染破溃，病情跨系统、多器官受累，治疗难度上升。
针对此类复杂病情，临床团队随即启动多学科联合诊疗机制，内分泌科、肾内科、心血管内科和外科专家快速响应联动，量身制定首要救治方案：
第一阶段：以控制足部感染为首要任务，阻断炎症进一步扩散；
第二阶段：待感染得到有效控制后，通过心血管干预优化下肢及全身血液供应，为足部伤口愈合奠定关键基础；
治疗全程：肾内科团队持续动态监测患者肾功能，并同步防范心梗、脑梗等急性心血管事件风险。
糖尿病管理绝非单一科室的独立诊疗，需始终秉持多学科协同的系统诊疗思维，通过全面系统管控相互关联的危险因素，方能有效改善患者的健康结局。
糖高共病：心肾损害与用药策略
严励教授指出，糖尿病与高血压均为机制复杂的疾病，二者存在紧密关联且互为影响，会对心肾系统造成特异性损害。从发病机制来看，糖尿病的发生涉及多器官组织参与及复杂的病理生理过程；高血压则受遗传、环境、内分泌系统异常等多因素调控。在相互作用层面，糖尿病患者因肥胖比例较高、运动量不足等特征，更易出现血管内皮功能损伤与肾脏损伤，从而增加高血压的发病风险；反之，高血压患者若存在药物选择不当等问题，也可能加剧糖尿病的病理进程。这种“双向互促”关系使得二者共病时，心肾损伤风险呈现叠加效应，具体表现为蛋白尿出现更早、肾功能恶化速度更快、心血管不良事件发生风险更高等。
针对糖尿病合并高血压患者的管理可盈配资，严励教授提出两大核心策略：
管控共同危险因素
优先通过生活方式干预：如能量过剩/肥胖者需饮食调整和规律运动；高钠饮食者限钠等，从源头降低疾病叠加风险。
精准用药，兼顾疗效与个体适配
用药需遵循“疗效优先、护靶器官、适配病情”的原则：
降糖药：优选兼具降糖、控体重与控血压作用的“一药多效”类药物，降低多药联用负担。
降压药：优先选用以下心肾保护证据明确的药物：
（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）护心肾、降蛋白尿，适合患有心肾相关疾病的患者[1]。
钠-葡萄糖共转运体蛋白2抑制剂（SGLT2i）：SGLT2i通过其作用于肾脏的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2），促进尿液中葡萄糖的排泄，从而影响能量代谢。此外，研究表明SGLT2i还涉及对纤维化进程及血流动力学的影响，包括代谢调节、对抗纤维化过程以及改善血流动力学状态，为心肾功能提供支持[2]。
个体适配：糖尿病足患者若处于严重消耗、营养不良阶段，需暂缓使用SGLT2i，避免影响伤口愈合，待病情稳定后重新评估用药；此外，需严格遵循药物的适应症，优先选用以下高质量循证药物：
DECLARE-TIMI 58研究[3]纳入17160例T2DM患者，其中约60%合并高血压等心血管风险因素，结果显示，达格列净可显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管疾病（CVD）的多重危险因素人群的心力衰竭（HF）住院或心血管死亡风险17%（p=0.005），研究也进一步证实了达格列净具有良好的安全性，达到了与安慰剂比较非劣效性的主要安全终点，这体现在MACE复合事件-心血管死亡，心脏病发作（心肌梗塞）或中风没有增加。
此外，在其他安全性相关的数据中，达格列净组与安慰剂组相比没有发现在截肢（1.4% vs.1.3%）、骨折（5.3% vs.5.1%）、膀胱癌（0.3% vs.0.5%）或坏死性筋膜炎（1例vs.5例）的数据存在劣势的情况。糖尿病酮症酸中毒的发生率（0.3%比0.1%）和生殖器感染（0.9%比0.1%）在达格列净组与安慰剂组都不常见。而对于合并CVD的成人T2DM患者，在标准治疗基础上加用恩格列净，相比安慰剂可显著降低3P-MACE*风险达14%（p<0.001）[4]。
*3点主要不良心血管事件，心血管死亡、非致死性心肌梗塞或缺血性卒中的复合终点
EMPA-KIDNEY研究纳入CKD患者6,609例，中位随访2年。结果显示，在T2DM相关CKD患者中，相较于安慰剂，恩格列净可降低心肾终点风险28%（P<0.001）[5]。
上述两大核心策略为糖尿病合并高血压患者构建起以风险前置管控为基础、精准个体化用药为核心的临床管理路径，对降低心肾不良事件风险、提升患者长期生存质量提供了重要临床指导。
小结
CKM综合管理，是心血管与内分泌学科基于代谢、心、肾系统关联性形成的深度共识——前者从心肾靶器官损害出发，溯及代谢失衡的根源；后者聚焦代谢异常干预，提前筑牢心肾保护防线。
从单病孤立治疗到共病协同共治，核心是打破科室壁垒、织密多学科协作网络，彻底扭转单一科室碎片化救治、遗漏共病风险的困局；从单纯降糖到心肾协同保护，本质是治疗目标的升级。严励教授的临床洞见，精准点明了当代慢病管理的关键：唯有秉持系统整体观，才能让循证证据与多学科协作真正落地。而综合管理理念的深远价值，正在于为复杂慢病防治指明了从局部管控走向整体守护的核心方向。
专家简介
严励 教授
中山大学名医，二级教授，博士研究生导师
国务院政府特殊津贴专家
中山大学孙逸仙纪念医院内分泌内科主任
中华医学会内分泌学分会第十一届副主委、肥胖学组组长
中国医师协会内分泌科医师分会副会长、血脂学组组长
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会主委
中国女医师协会糖尿病专委会副主委
广东省糖尿病临床医学研究中心主任
国家临床医学研究中心广东分中心主任
广州市代谢性疾病重点实验室主任
广东省医师协会内分泌科医师分会第三届主委
广东省医学会内分泌分会第八届主委
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参考文献：
[1] 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志,2025,41(03)：179-185.
[2] CHEN X, et al. Am J Physiol Cell Physiol, 2023, 325(3): C661-C81.
[3] Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357.
[4] Zinman B, et al. N Engl J Med, 2015, 373(22):2117-28.
[5] Herrington WG, et al. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127.
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